Alluce valgo › Eziopatogenesi


Premessa:

durante la marcia non esiste un movimento puro cioè esclusivamente su di un piano (sagittale, frontale o assiale) . Nella pratica esiste un movimento di inversione e di eversione rispetto al suolo

L'inversione è una combinazione di movimenti di adduzione,supinazione e flessione, l'eversione è una combinazione di abduzione, pronazione e estensione.

I muscoli che intervengono nella eversione sono: PL,PB,ELD,P3°

I muscoli che intervengono nella inversione sono: Tricipite,plantare,FLD,TP,TA

La motilità attiva e passiva della tibio tarsica non è puramente sul piano sagittale i muscoli che intervengono sono per la dorsiflessione: TA,ELA,ECD,EPA,P3°.

Per la estensione TP,Tricipite, FLA,FLD,PB,PL,plantare.

Detto questo cercherò di semplificare la conoscenza della eziopatogenesi dell'alluce valgo.


L'alluce valgo è una deformazione anatomica ad insorgenza progressiva, che si può manifestare a tutte le età, la forma precoce ha una prognosi più sfavorevole.

Possiamo distinguere due varianti:

1) Retropiede. Il tallone è valgo e il piede è pronato. Questo sarebbe il vero alluce valgo eredo-familiare, lo si può trovare già negli adolescenti. Ho ideato un test per semplificare la diagnosi. E’ tipico di questi piedi il netto miglioramento dell'orientamento dell’alluce che si ha nel momento in cui si pone il tallone in varo (test del varismo). Questo è possibile perché il piede giovane conserva tutta la sua motilità, il test del varismo è utile anche nell'adulto per capire se è ancora possibile correggere con ortesi un alluce valgo.

2) Avampiede: Il 1° raggio è congenitamente corto o molto insufficiente, è una forma meno evolutiva e tendenzialmente più benigna.


Comunque sia la causa di insorgenza, la deformazione è ingravescente, la velocità di progressione della malattia è di natura logaritmica, dapprima lenta anche per molti anni poi veloce. Quando inizia il dolore e l'interessato si accorge, spesso è troppo tardi. Essa consiste nella deviazione esterna dell'alluce rispetto all'asse del primo metatarsale ed è sempre associata a una preesistente deviazione in varo del 1° metatarsale. Il peggioramento della malattia è più rapido quando inizia la lussazione esterna dei 2 sesamoidi a questo punto l'effetto combinato del FLA ed ELA produce un vettore di forza che spinge l'articolazione MT-F 1° medialmente rispetto all'asse del piede e l'alluce lateralmente, è intuitivo che questa forza è progressivamente più elevata mano a mano che aumenta la deformazione.

Possiamo distinguere

a) L'alluce valgo del bambino e dell'adolescente, causato principalmente da un valgismo di tallone associato ad un deficit del TP che non interviene correttamente nella fase intermedia supinatoria del passo, caratterizzato da una progressione precoce e veloce della deformazione.

b) L'alluce valgo dell'adulto senza una unica causa.

La presenza di una brachimetatarsia del 1° raggio è la condizione anatomica che maggiormente predispone alla insorgenza di alluce valgo ma per manifestarsi è necessario che la dinamica del passo sia alterata. Il deficit del TP determina deficit della inversione del piede con caduta della parte mediale nella fase di appoggio intermendio. Questo deficit favorisce un precoce impegno dell'alluce con un piede già eccessivamente pronato che a sua volta impedisce la fase di rullata a partenza dalla testa del 5° metatarsale

Quando a questo deficit si associa una brevità del primo raggio l'avampiede è costretto contemporaneamente a pronare per abbassare la testa del 1° metatarsale a contatto con il terreno e a ruotare all'esterno per avanzare sulla linea di marcia. La rotazione del piede, essendo l'avampiede ancorato al terreno, avviene medializzando il tallone e ruotando l'avampiede su di un fulcro localizzato alla 2° o 3° testa metatarsale con avanzamento della testa del 1°. La prima testa metatarsale deve essere anteriore alle altre per eseguire la fase di spinta del passo correttamente. La spinta deve sempre e comunque avvenire sul 1° raggio altrimenti si avrebbe una precoce metatarsalgia del 2° o 3° raggio ma così facendo lo stacco sul 1° dito avviene con il piede estraruotato. Quando il polpastrello dell'alluce prende contatto con il terreno per dare la spinta finale trovandosi ruotato esternamente produce una spinta sulla parte mediale dell'alluce cioè in valgismo. Questo è il senso della presenza costante di un callo mediale sulla 1° falange dell'alluce ed è il motivo della rotazione progressiva del 1° dito che si verifica nell'alluce valgo.

Quando si verifica una siffatta alterazione dinamica si verificano implicazioni anche sull’arto inferiore e sulla colonna. In articolare il ginocchio tende ad intraruotare, la intrarotazione delle ginocchia porta a una rotazione anteriore delle anche e a una aumento della lordosi lombare localizzata prevalentemente in L5-S1 con sacro acuto e nel tempo discopatia o ernia discale a tale livello.

Quindi concludendo perchè si verifichi un alluce valgo devono essere soddisfatte due condizioni, alterazione del passo con difetto di eversione del piede nella mid stance e insuffficienza del 1° raggio dovuta ad una sua brevità o a un varismo del 1° raggio che diviene ipermobile e non sopporta il carico nella fase di spinta quindi cedendo sotto il carico e peggiorando la pronazione.

Possono contribuire come cause minori alla genesi dell'alluce valgo le seguenti:

1) Il deficit dei peronei. Causano un deficit di eversione del piede durate la fase di stacco del tallone dal suolo per cui il piede tende ad appoggiare non più sulla prima testa metatarsale ma su quelle centrali favorito anche dal maggior avanzamento di queste teste durante il passo perché spesso più lunghe.

2) Il deficit dell’adduttore dell’alluce. Si tratta di una condizione molto bene descritta dal dr. R. Bouriol nel suo libro Pied et Statique (1980). In questa condizione si ha un allargamento dell’avampiede e il 1° metatarsale diventa varo provocando una insufficienza relativa del 1° raggio con sovraccarico del 2° e 3° raggio. Anche se il varismo del 1° raggio è sempre antecedente al valgismo dell'alluce, l'importanza è relativa in quanto questo muscolo si inserisce sulla base della prima falange e non sulla testa del primo metatarsale per cui la sua funzione è dipendente dalla integrità della capsula articolare e anche dalla conformazione anatomica dei capi articolari. L'alluce valgo è raro quando i capi articolari hanno un raggio di sfera più ampio e pertanto risultano più appiattiti

3) Il deficit del FLA e FBA. Perché questi muscoli funzionino alla perfezione è sempre necessario che i 2 sesamoidi siano efficienti e solidali nelle loro docce con legamenti normali, in modo da assorbire una notevole quota di carico dinamico nella fase propulsiva del passo altrimenti si verifica una insufficienza funzionale del 1° raggio

4) Il varismo congenito del 1° raggio se non rieducato nelle prime settimane di vita.

5) La funzione del ginocchio. Nel caso di ginocchio valgo, quando il piede non reagisce si trova anatomicamente o funzionalmente pronato quindi è più predisposto a subire i meccanismi valgizzanti sull'alluce.

6) Calzature. Le scarpe non causano l'alluce valgo ma possono peggiorarlo quando alla scarpa con la punta stretta si associa un tacco alto.

In realtà la punta stretta nelle prime fasi del varismo del primo metatarsale rallenta l'evoluzione dell'alluce valgo.

7) Asimmetria di carico. E’ normale vedere un alluce valgo asimmetrico e sulla pedana baropodometrica si vede un maggior appoggio omolaterale. Anche la lateralità  porta ad una asimmetria con alluce valgo più evidente dal lato della dominanza.

 

 

dizionario:

PL = peroneo lungo

PB = peroneo breve

P3° = peroneo terzo o anteriore

FLA = flessore lungo dell'alluce

FBA = flessore breve dell'alluce

ELA = estensore lungo dell'alluce

ELD = estensore lungo delle dita

FLD = flessore lungo delle dita

ECD = estensore comune delle dita

EPA = estensore proprio dell'alluce

TP = tibiale posteriore

TA = tibiale anteriore

TR = tricipite

IF = articolazione interfalangea

MT-F = articolazione metatarso falangea